Formulario CEHANI
Información Personal
Nombre Completo
Tipo de Documento
Registro Civil (RC)
Tarjeta de Identidad (TI)
Cédula de Ciudadanía (CC)
Pasaporte (PP)
Permiso Temporal (PT)
Número de Documento
Especialidad que Requiere Cita
NEUROLOGÍA Y NEUROPSICOLOGÍA
OFTALMOLOGÍA
NEUROPEDIATRÍA
PEDIATRÍA
OTORINOLARINGOLOGIA
GENÉTICA
OTORINO NASOLARINGOSCOPIA Y LAVADO DE OÍDOS
OFTALMO PEDIATRÍA
RETINOLOGÍA
TERAPIAS
EXÁMENES
ESPECIALIDADES DE OFTALMOLOGÍA
Fecha de Nacimiento
Tipo de Sangre
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
Sexo
Masculino
Femenino
Estrato Social
Afiliado
Beneficiario
Número de Celular
Dirección
Municipio
Seleccione un municipio
Ocupación
Estado Civil
Soltero (a)
Casado (a)
Unión libre
Divorciado (a)
Viudo (a)
Lugar de Nacimiento
Etnia
Mestizo
Afrocolombiano
Indigena
Rom
Discapacidad
Ninguna
Auditiva
Cognitiva
Fisica
Visual
Psiquica
Escolaridad
Prescolar
Primaria
Secundaria
Académica
Normalista
Tecnica
Tecnológica
Profesional
Especialización
Maestría
Doctorado
Ninguna
Grupo Poblacional
Otro grupo poblacional
Recién nacidos
Discapacitados
Desmovilizados
Desplazados
Población ROM
Nombre del Acudiente
Parentesco del Acudiente
Teléfono del Acudiente
Dirección del Acudiente
Correo Electrónico del Acudiente (opcional)
* Se recomienda que todos los archivos que va a subir sean de formato PDF
Documento Historia Clínica extencion archivo .pdf
Enviar y guardar
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